De bevelvoerder besloot vier van zijn manschappen naar binnen te sturen met de opdracht te verkennen en een eventuele brandhaard te blussen.
Korte tijd na het binnengaan van de loods werden de brandweerlieden verrast door een plotselinge branduitbreiding. Drie van hen raakten door het vuur ingesloten en kwamen om het leven. De Onderzoeksraad Voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft de fatale plotselinge branduitbreiding geïdentificeerd als een rookgasexplosie, een explosieve verbranding van brandbare rookgassen die zich onder het dak van het gebouw hadden verzameld. De brandweer heeft de gevaarsituatie vooraf niet herkend en werd daardoor door de rookgasexplosie overvallen. Het onderzoek van de Onderzoeksraad toont aan dat het ongeval samenhangt met het feit dat de brandweerlieden door de plotselinge branduitbreiding zijn verrast. Rookgasexplosie is niet bekend bij de Nederlandse brandweer en wordt ook niet vermeld in de leerstof van de brandweeropleidingen.
In de internationale literatuur is het fenomeen wel bekend, maar slechts in Zweden zijn rookgasexplosies en daaraan verbonden gevaren voor brandweerlieden in de opleidingen verwerkt. In Groot-Brittannië worden de opleidingen op dit moment aangevuld op dit gebied. Op basis van zijn bevindingen beveelt de Raad de minster van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan alle informatie over rookgasexplosie toe te voegen aan de leerstof opdat Nederlandse brandweerlieden kennis kunnen nemen van dit zéér gevaarlijke fenomeen. Gelet op het gegeven dat de brandbestrijding een risicovol vak is, wordt de minister van Binnenlandse Zaken Koninkrijksrelaties met betrekking tot de opleidingen aanbevolen de vinger aan de pols te houden.
Niet uitsluitend via een toetsing aan (internationale) literatuur maar eveneens door de leerstof actueel te houden via het leren van ongevallen, hetgeen in ons land in slechts zeer geringe mate geschiedt. Zie ook onderzoeksraad.nl
Zie ook